Utilização da contagem de folículos antrais para predição do padrão de resposta em ciclos de hiperestimulação controlada com antagonista de GnRH / Use of antral follicle count to predict the response pattern in controlled ovarian hyperstimulation cycles with GnRH antagonist

OBJETIVO: verificar se existe relação preditiva entre a contagem de folículos antrais (CFA) no segundo dia do ciclo com o padrão de resposta em ciclos de hiperestimulação ovariana controlada para injeção intracitoplasmática de espermatozóide (ICSI). MÉTODOS: estudo prospectivo, desenvolvido de maio de 2004 a maio de 2005, no qual 51 pacientes com idade <37 anos foram submetidas a reprodução assistida/ICSI, em protocolo de hiperestimulação ovariana com gonadotrofina recombinante e antagonista de hormônio liberador de gonadotrofinas (GnRH). Foi realizada ultra-sonografia transvaginal (USTV) no segundo dia do ciclo, para contagem do número de folículos de 2 a 10 mm, quando do início do estímulo, dados comparados com o número de folículos >15 mm no dia do desencadeamento da ovulação, número total e em metáfase II de oócitos captados, número de embriões de boa qualidade transferidos e taxa de gestação. A análise estatística foi realizada pelos testes t de Student e de Mann-Whitney, com significância estatística de 5 por cento (p<0,05). RESULTADOS: o grupo de estudo teve média de idade de 32,4 anos. A CFA média foi de 7,1, com mínimo de 1 e máximo de 16. Considerando a CFA como variável principal, foi observada correlação direta significativa com o número de folículos acima de 15 mm no dia do desencadeamento da ovulação (p=0,0001), o número total (p=0,0001) e em metáfase II (p=0,0001) de oócitos captados. Tal correlação entre a CFA e gravidez não foi observada (p=0,43). Não foi demonstrada uma correlação significativa entre a CFA e o número de embriões de boa qualidade transferidos (p=0,081). CONCLUSÕES: a CFA no segundo dia do ciclo estimulado pode ser utilizada na predição da qualidade da estimulação ovariana, do número de oócitos captados e do número de oócitos maduros em ciclos de fertilização in vitro utilizando antagonista de GnRH.

PURPOSE: to establish whether there is a predictive relationship between the antral follicle count (AFC) on the second day of the cycle and the response pattern in controlled ovarian hyperstimulation cycles for intracytoplasmic sperm injection (ICSI). METHODS: a prospective study developed from May 2004 to May 2005, in which 51 patients aged <37 years old were submitted to assisted reproduction/ICSI in ovarian hyperstimulation protocol with gonadotropin recombinant and gonadotropin-releasing hormone (GnRH) antagonist. A transvaginal ultrasonography was performed on the second day of the cycle, to count the number of follicles measuring 2 to 10 mm, at the beginning of stimulus, data compared with the number of follicles with >15 mm on the day of ovulation triggering, the total number of oocytes retrieved and in metaphases II, the number of good quality embryos transferred and pregnancy rate. The statistical analysis was performed by the t-Student test and the Mann-Whitney test, with statistical significance of 5 percent (p<0.05). RESULTS: the mean age in the study group was 32.4 years. The AFC average was 7.1, minimum of 1 and maximum of 16. Considering AFC as a main variable, a significant direct correlation was observed with the number of follicles >15 mm on the day of ovulation triggering (p=0.0001), the total number of oocytes retrieved (p=0.0001) and those in metaphases II (p=0.0001). Such correlation between AFC and pregnancy was not observed (p=0.43). There was no significant correlation between AFC and the number of good quality embryos transferred (p=0.081). CONCLUSIONS: AFC on the second day of the stimulated cycle can be used to predict the quality of ovarian stimulation, the number of oocytes retrieved and the number of mature oocytes in in vitro fertilization cycles using GnRH antagonist.

Malformações congênitas e a fertilização in vitro / Congenital malformations and in vitro fertilization

Nas últimas décadas a fertilização in vitro (FIV) tornou-se uma alternativa eficaz e largamente difundida para tratamento de casais inférteis. Contudo, nesses anos de aplicação clínica tem havido preocupação com a saúde das crianças concebidas através da técnica, em particular quanto à possibilidade de malformação congênita. Diferentes trabalhos foram publicados para avaliar as crianças de FIV. Contudo, de modo geral o resultado foi considerado satisfatório, não tendo sido conclusivos os estudos sobre o aumento na incidência de malformações congênitas. Por outro lado, o advento da inseminação intracitoplasmática de espermatozóides (ICSI), dando possibilidde de ter filhos a indivíduos com diminuição acentuada na contagem de espermatozóides, ou mesmo com azoospermia, exacerbou os questionamentos sobre a segurança. Os primeiros trabalhos visando avaliar malformações congênitas nas crianças nascidas por ICSI não conseguiram mostrar incidência maior. No entanto, estudos mais recentes, com casuística maior, têm apontado um risco superior na ocorrência de malformação, porém sem conclusão definitiva. Até o momento, na literatura não há dados suficientes que contra-indiquem a aplicação das técnicas de reprodução assistida, embora persistam preocupações quanto ao bem-estar das crianças concebidas por ICSI e por FIV.

Determinação precoce do sexo fetal pela análise do DNA no plasma materno / Early determination of gender by analysis of fetal DNA in maternal plasma

OBJETIVO: avaliar a possibilidade do diagnóstico precoce do sexo fetal no plasma materno pela técnica da reação em cadeia da polimerase em tempo real (PCR em tempo real) a partir da 5ª semana de gestação. MÉTODOS: nesse estudo prospectivo foi coletado sangue periférico de gestantes com feto único a partir da 5ª semana de gestação. Após centrifugação do sangue, 0,4 mL de plasma foi separado para extração de DNA fetal. O DNA foi analisado em duplicata por PCR em tempo real para duas regiões genômicas (uma do cromossomo Y e outra comum a ambos os sexos) pelo método de TaqMan®, o qual utiliza um par de primers e uma sonda fluorescente. Foram excluídos da amostragem os casos que evoluíram para aborto. Para o cálculo da sensibilidade e especificidade, usamos o método de comparação com padrão-ouro, que foi o sexo ao nascimento. RESULTADOS: foram realizados 79 exames de DNA fetal no plasma materno de 52 gestantes. O resultado dos exames foi comparado com o sexo da criança após o parto. O índice de acerto conforme a idade gestacional foi de 92,6 por cento (25 de 27 casos) na 5ª semana, conferindo sensibilidade de 87 por cento e 95,6 por cento (22 de 23 casos) na 6ª semana, com sensibilidade de 92 por cento. A partir da 7ª semana de gestação o acerto foi em 100 por cento (29 de 29 casos). A especificidade foi de 100 por cento independente da idade gestacional. CONCLUSÕES: a técnica de PCR em tempo real para detecção do sexo fetal a partir da 5ª semana no plasma materno possui boa sensibilidade e excelente especificidade. Houve concordância do resultado em 100 por cento dos casos em que o diagnóstico foi masculino, independente da idade gestacional, e no caso de feminino, a partir da 7ª semana de gestação.

PURPOSE: to verify the viability of early diagnosis of fetal gender in maternal plasma by the real-time polymerase chain reaction (real-time PCR) starting at the 5th week of pregnancy. METHODS: peripheral blood was collected from pregnant women with single fetus starting at the 5th week of gestation. After centrifugation, 0.4 mL plasma was separated for fetal DNA extraction. The DNA was analyzed in duplicate by real-time PCR for two genomic regions, one of the Y chromosome and the other common to both sexes, through the TaqMan® method, which uses a pair of primers and a fluorescent probe. Patients who aborted were excluded. RESULTS: a total of 79 determinations of fetal DNA in maternal plasma were performed in 52 pregnant women. The results of the determinations were compared to fetal gender after delivery. Accuracy according to gestational age was 92.6 percent (25 of 27 cases) at 5 weeks with 87 percent sensitivity, and 95.6 percent (22 of 23 cases) at 6 weeks with 92 percent sensitivity. Starting at the 7th week of pregnancy, accuracy was 100 percent (29 of 29 cases). Specificity was 100 percent regardless of gestational age. CONCLUSION: real-time PCR for the detection of fetal gender in maternal plasma starting at the 5th week of gestation has good sensitivity and excellent specificity. There was agreement of the results in 100 percent of the cases in which male gender was diagnosed, regardless of gestational age, and from the 7th week of gestation for female gender diagnosis.

Incidência de malformações congênitas em crianças concebidas através de injeção intracitoplasmática de espermatozóides / Incidence of congenital malformations in children conceived through intracytoplasmic sperm injection

OBJETIVO: avaliar a incidência e tipos de malformações congênitas maiores (MCM) em crianças concebidas por injeção intracitoplasmática de espermatozóides (ICSI) e nascidas vivas. MÉTODOS: um total de 680 crianças nasceram vivas de 511 casais submetidos à ICSI no período de janeiro de 1999 a dezembro de 2002. A coleta de dados das crianças foi procedida por meio de questionário padronizado e exame clínico. Dos 511 casais, 366 foram contatados para amostragem de 371 gestações. Das 680 crianças nascidas vivas, 520 foram avaliadas, 250 delas (48,1 por cento) por meio de questionário e 270 (51,9 por cento) por questionário e exame físico. Duzentas e cinqüenta crianças foram de gestação única e 270 de gestação múltipla. Na análise das malformações congênitas foi empregada a 10ª Revisão da Classificação Internacional de Doenças. Nesse estudo foram analisadas apenas as MCM. A incidência de MCM foi comparada à da população geral obtida pelo Estudo Colaborativo Latino-Americano de Malformações Congênitas. A análise estatística foi feita usando o teste do chi2 (nível de significância p<0,05). RESULTADOS: das 520 crianças observadas, 15 apresentaram MCM, dando incidência de 2,9 por cento. Não houve diferença significativa em relação ao grupo controle (p>0,05), que teve 2,6 por cento de incidência de MCM. As malformações mais freqüentes foram as de origem cardíaca (quatro isoladas e duas associadas), correspondendo a 40 por cento do total. Os outros tipos de MCM foram: renal (três), defeito de fechamento do tubo neural (dois), defeito do crânio (um), lábio leporino (um), genital (um), síndrome de Down (associada à cardiopatia) (dois) e músculo-esquelética (um). Seis MCM ocorreram em crianças provenientes de gestações únicas e nove de gestações múltiplas. CONCLUSÃO: as crianças concebidas por ICSI e nascidas vivas apresentaram incidência de malformações congênitas maiores (2,9 por cento) próximo ao esperado para a população geral (2,6 por cento). Entretanto, para estabelecer com precisão os riscos de MCM é necessária continuidade na avaliação das crianças concebidas por ICSI.

Critérios para definir o número de embriões a serem transferidos em fertilização in vitro / Criteria to determine the number of embryos to be transferred in in vitro fertilization

Os autores fazem revisão sobre o impacto das técnicas de reprodução assistida na incidência de gravidez múltipla, relacionando seu impacto médico-social. Baseado na experiência pessoal no Centro de Reprodução Humana "Sinhá Junqueira" e na revisão da bibliografia atual, são feitas considerações sobre o número de embriões a serem transferidos em ciclos de FIV

Perda reprodutiva associada a translocaçäo cromossômica tipo robertsoniana / Reproductive loss associated with chromossomic translocation type robertsonian

Os autores apresentam um caso de infertilidade de seis anos, com história de perda reprodutiva na 17ª semana de gestaçao, associada a translocaçao equilibrada tipo Robertsoniana 13/13 em um dos cônjuges.

Donation of oocytes as treatment for infertility in patients with premature ovarian failure. Awarded the "Nicolau de Moraes Barros" prize for gynecology

Um total de 7 ciclos de transferência de embriöes provenientes da doaçäo de oócitos foram realizados em 5 pacientes portadoreas de insuficiência ovariana precoce. As doadoras possuíam idade inferior a 35 anos, e as receptoras, apresentavam idade média de 38,6 anos. No esquema de sincronizaçäo entre doadora e receptora usou-se um ciclo semiprogramado com pílula, seguido de estimulaçäo da doadora com citrato de clomifeno e gonadotrofina menopausal humana. As receptoras foram facilmente acopladas com as doadoras através de um modelo flexível de doses crescentes de valerianato de estradiol. O número médio de oócitos doados foi de 3.14, a taxa de clivagem embrionária média de 80,2 por cento, sendo o número médio de embriöes transferidos de 2.57. A taxa de implantaçäo embrionária foi de 22,2 por cento. As gestaçöes clínicas ocorreram em 57,1 por cento dos ciclos. Provavelmente, essa série é a primeira apresentada na literatura nacional sobre a doaçäo de oócitos no tratamento da infertilidade em pacientes com insuficiência ovariana precoce

A ultra-sonografia endometrial como fator preditivo de gravidez num programa de fertilizaçäo in vitro / Endometrial ultrasonography as a predictor of pregnancy in an in-vitro fertilization programme

A espessura e padräo endometrial foram analisados por ultrasonografia em 100 ciclos estimulados para fertilizaçäo "in vitro" no dia da administraçäo do hormônio gonadotrófico coriônico (hCG). Em 86 ciclos empregou-se para a estimulaçäo ovariana um esquema semiprogramado com pílula + citrato de clomifene + gonadotrofina menopausal humana (hCG), e nos 14 ciclos restantes usou-se um análogo do hormônio liberador de gonadotrofinas GnRH/leupro-lide) na forma de bloqueio de longa duraçäo seguido de hMG. No dia do hCG a espessura e o padräo endometrial foram avaliados por um ultrasom Ultramark 4 (ATL) com transdutor vaginal de 5 MHz. A espessura endometrial foi significativamente inferior (p = 0.03) nos ciclos semiprogramados (8.8 ñ 2.0 mm) do que a observada no grupo com análogo do GnRH (10.2 ñ 2.0mm). A distribuiçäo dos padröes I (multicamada ou "3 linhas") e II (inteiramente homogêneo, hiperecogênico em relaçäo ao tecido miometrial) em ambos os protocolos de estimulaçäo näo foram significamente diferentes (p = 0.91). A espessura endometrial no dia do hCG no grupo com padräo I (µ1 = 8.9 ñ 2.1 mm) foi similar (p = 0.76) a observada no padräo II (µ2 = 9.0 ñ 1.9 mm). Além disso, a espessura endometrial nas pacientes que engravidaram (µg = 8.5 ñ 2.2 m) näo diferiu (p = 0.22) das näo gravidas (µng = 9.0 ñ 1.9 mm). Näo houve diferença entre a incidência de gravidez nos grupos com padräo endometrial I e II (p = 0.42). Em conclusäo, os dados deste trabalho näo evidenciaram um valor preditivo de gravidez para a análise ultrasono-gráfica da espessura e refringência endometrial no dia do uso de hCG em ciclos de FIV

Qual o número ideal de embriöes a ser transferido para o útero após fertilizaçäo in vitro? / What the number of embryos to be transferred fot the utero after in vitro fertilization

Atualmente, está bem estabelecido que a transferência de diversos embriöes após fertilizaçäo "in vitro" (FIV) leva a uma maior taxa de gravidez do que quando se transfere apenas um único embriäo. Contudo, a transferência de um número elevado de embriöes acarreta o aumento da incidência de gestaçöes múltiplas. Os objetivos deste estudo foram avaliar as repercussöes do número de embriöes transferidos sobre as taxas de gravidez e de gestaçöes múltiplas num programa de FIV. Além disso, propor um número ideal de embriöes para ser transferido ao útero discutindo-se as soluçöes alternativas para os problemas decorrentes da formaçäo de um número excessivo de embriöes. Um total de 177 ciclos de FIV realizados em 138 casais foram analisados entre janeiro de 1991 e março de 1992. A taxa de gravidez por transferência de 1(n=29), 2(n=30), 3(n=20), 4(n=41), 5(n=20) embrioes foi respectivamente de 3.4 por cento (gestaçöes : 1), 30 por cento (gestaçöes + 9), 45 por cento (gestaçöes : 9), 39 por cento (gestaçöes : 16) e 35 por cento (gestaçöes : 7). Näo houve diferença significativa na taxa de gravidez (p=0.15), quando se transferiu e ou 4 embrioes. Por outro lado, a ocorrência de gestaçöes multifetais foi a seguinte: quando foram transferidos 2 ou 3 embriöes 22.2 por cento de Gêmeos, para 4 embriöes 25 por cento de Gêmeos e 6.25 por cento de trigêmeos, sendo que com 5 embriöes obserou-se 14.28 por cento de trigêmeos. Em conclusäo, a transferência de um número maior que 3 embriöes näo acarreta a subsequente elevaçäo das taxas de gestaçöes, apenas propicia o aumento da incidência de gestaçöes multifetais. Os embriöes excedentes devem ser criopreservados para uma posterio transferência, isto até que uma adequada tecnologia para criopreservaçäo de oócitos esteja estabelecida

Taxas de clivagem embrionária após inseminaçäo de oócitos com espermatozóides capacitados no fluido folicular / Rate of cleavage after oocytes insemination with spermatozoa capacitated in follicular fluid

A finalidade este estudo foi comparar as taxas de clivagem de embriöes após inseminaçäo de oócitos com espermatozóides capacitados na presença ou näo de fluido folicular. No primeiro experimento, um total de 67 oócitos foram inseminados com espermatozóides que tiveram parte do procedimento de capacitaçäo com incubaçäo curta em fluido folicular (21 oócitos - experimento I) e espermatozóides capacitados com uso de apenas o meio de cultura Menezo B2 (46 oócitos - controle). Näo houve diferença (p=0.89) entre o número de embriöes obtidos: 13 (experimento I) e 29 (controle). No segundo experimento, um total de 49 oócitos foram inseminados com espermatozóides que tiveram todo o procedimento de capacitaçäo realizado com fluido folicular num tempo de incubaçäo longo (13 oócitos - experimento II) e espermatozóides capacitados com o uso de apenas o meio de cultura Menezo B2 (36 oócitos - controle). Näo houve diferença (p=0.31) entre o número de embriöes obtidos : 7 (experimento II) e 25 (controle). A ausência de diferenças entre as taxas declivagem nos dois experimentos informa que o fluido é um meio capaz de preparar adequadamente os espermatozóides, propiciando o fenômeno de capacitaçäo adequado. Contudo esta açäo do fluido näo é superior a observada com o uso de um meio de cultura comum com o Menezo B2

Cálculo dos níveis de estradiol plasmático pela medida ultra-sonográfica dos folículos ovarianos / Calculation of plasma estradiol levels by analysis of number of follicles measured by untrasound

O exame ultra-sonografico pulvico (US) e a medida do estradiol (E2) sao os metodos basicos para monitoragem do processo de desenvolvimento folicular. Esse estudo aplica uma equacao de multipla regressao (EMR) para obter os niveis de E2 em ciclos ovarianos estimulados, apos uma analise do numero de foliculos presentes, agrupados segundo seus diametros maiores ultra-sonograficos, em "A" de 10 a 14 mm, "B" de 15 a 16 e "C" ( 17 mm. Inicialmente, os niveis de E2 foram medidos por EIE em 47 pacientes no dia do uso do hCG. Retrospectivamente, o lote folicular foi analisado por US em termos do numero de foliculos do tipo A, B, C. Obteve-se uma EMR para os niveis de E2 por EIE; E2 = 566 + 95A + 98B + 108C. Posteriormente, num estudo prospectivo, os niveis de E(2) foram medidos por EIE e pela EMR em 36 casos no dia do emprego do hCG. Nao houve diferencassignificativas entre os dois grupos de dosagens (p = 0,26). Assim sendo, o uso da EMR permite com relativa precisao a medida de E(2) plasmatico. Contudo, seriaconveniente, para cada servico, calcular sua propria equacao de multipla regressao.

Inseminaçäo artificial homóloga com espermatozóides capacitados no fluido folicular humano / Homologous artificial insemination with spermatozoa capacited in human follicular fluid

No presente trabalho, os autores avaliaram um novo metodode preparo do esperma atraves da migracao dos espermatozoides em fluido folicular humano. Um total de 14 pacientes com esterilidade conjugal por fator cervical, fator masculino ou esterilidade sem causa aparente foi submetido a um ciclo de inseminacao artificial homologa, com as espermatozoides sendo capacitados com o fluido folicular humano. Obteve-se uma taxa de gravidez de 14,28 por cento por ciclo de inseminacao.

Anestesia ambulatorial com etomidato para captaçäo de oócitos em reproduçäo assistida / Ambulatory anesthesia with etomidato for oocytes aspiration in human assisted reproduction

Um total de 50 pacientes inferteis, participantes do programa de fertilizacao in vitro da Maternidade Sinha Junqueira, apresentando ASA I, com idade media d3 31,83 ñ 4,42 anos, pesando 52,89 ñ 3,95kg, foram submetidasa anestesia com etomidato 0,3 mg/kg. Os parametros vitais observados antes, durante e apos a anestesia foram os seguintes: pressoes arteriais sistolica, media ediastolica, frequencia e ritmo cardiacos, oximetria periferica e frequencia e ritmo respiratorios. Alem disso, foram tambem observados: o tempo medio de duracaodo procedimento, da perda e recuperacao da consciencia e o tempo necessario paraa alta hospitalar, assim como o numero de doses subsequentes apos a inducao e presenca de efeitos colaterais que pudessem interferir com o processo de captacao.Nao ocorreram alteracoes nos parametros vitais cardiocirculatorios e respiratorios. A alta hospitalar ocorreu em media 75 min apos a naestesia, com todas as pacientes em boas condicoes. Mioclonias ocorreram em 76 por cento dos casos. O etomidato apresenta vantagens, como principal agente anestesico venoso, nas anestesias ambulatoriais para coleta de oocitos por via vaginal.

Pode o tipo da inseminaçäo ser determinado pelo volume do material injetado no útero? / Can the insemination type be determined by the volume of injected material into the uterus?

Para se verificar se o tipo de inseminacao e determinado pelo volume do material injetado no utero, um grupo de 10 pacientes foram submetidas a um exame radiografico simples, logo apos a injecao na regiao fundica do utero de diferentes volumes de contrates. Os dados mostraram que volumes de 0,4 ml a 1 ml rotulariam a inseminacao como utero-tubaria, enquanto a inseminacao intra-uterina pura apenas ocorreria em volumes de 0,2 ml, e em algumas ocasioes comvolumes de 0,3 ml. Tal fato poderia explicar as variacoes dos resultados da inseminacao como metodo terapeutico em infertilidade.